Юдин Иван Григорьевич, ассистент кафедры факультетской терапии №1, Институт клинической медицины им. Н.В. Склифосовского
ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, г. Москва 119991
Ivan G. Yudin, Assistant of the Department of Faculty Therapy No. 1, N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine
st. Trubetskaya, 8, building 2, Moscow 119991
Фомин Виктор Викторович, член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук, проректор по инновационной и клинической деятельности, заведующий кафедрой факультетской терапии №1, Институт клинической медицины им. Н. В. Склифосовского
ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, г. Москва 119991
Viktor V. Fomin, corresponding member of RAS, Professor, Doctor of Medical Sciences, Vice-Rector for Innovation and Clinical Activities, Head of the Department of Faculty Therapy No. 1, N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine
st. Trubetskaya, 8, building 2, Moscow 119991
Актуальность. Ведение пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензии в реальной клинической практике остается трудной задачей, несмотря на внушительный арсенал антигипертензивных препаратов. В большинстве случаев коррекция терапии и модификация образа жизни у данной группы пациентов позволяют достичь успеха в лечении, но в ряде случаев целевых значений артериального давления (АГ) достичь не удается.
Цель исследования: оценить частоту истинной резистентной артериальной гипертензии у пациентов с АГ, выявить основные причины неконтролируемой АГ и определить основные методы коррекции терапии.
Материалы и методы: В исследование включены 70 пациентов с неконтролируемой АГ, получавших предшествующую антигипертензивную терапию. Всем пациентам проведено офисное измерение АД при первичном визите, после коррекции терапии было проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Коррекция терапии включала в себя назначение стандартной трехкомпонентной схемы «блокатор ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС) + антагонист кальция + тиазидный диуретик». В случае недостижения целевых цифр АД проводилось исследование содержания альдостерона/ренина крови для исключения первичного гиперальдостеронизма (ПГА). У всех пациентов рассчитывался индекс массы
тела (ИМТ), проводилась эхокардиография для определения поражения органов-мишеней, проводились общий, биохимический анализы крови (для выявления имеющегося поражения почек).
Результаты: у 86% пациентов удалось достичь целевых значений АД с помощью модификации образа жизни (снижение массы тела) и коррекции ранее проводимой терапии. У 24% исследуемых была выявлена низкая приверженность терапии (некомплаентность) из-за полиграгмазии, в связи с чем пациентам был рекомендован переход на фиксированные комбинации препаратов, что позволило значимо снизить АД ниже 140/90 мм рт. ст. по результатам СМАД у всех пациентов. У 8% больных была произведена замена амлодипина/лерканидипина на пролонгированный нифедипин, что также привело к снижению АД (−5,5 мм рт. ст. среднего АД по результатам СМАД). В двух случаях был установлен диагноз «ПГА», исключена опухолевая форма данного заболевания с помощью компьютерной томографии надпочечников, назначено лечение антагонистами альдостерона. У 10% пациентов был
подтвержден диагноз «Резистентная артериальная гипертензия», к лечению последовательно были добавлены спиронолактон в низких дозах (25-50 мг), доксазозин 1 мг, моксонидин 0,4 мг, бисопролол 5 мг. Спиронолактон и доксазозин продемонстрировали схожую эффективность (−7,1 мм рт. ст. и −6,9 мм рт. ст. по средним значениям АД соответственно), моксонидин и бисопролол были менее эффективны (−4,8 и −5,2 мм рт. ст., соответственно). У двух пациентов добавление спиронолактона или доксазозина не привело к достижению целевого уровня АД, к лечению был добавлен петлевой диуретик (фуросемид 40 мг).
Заключение. Частота резистентной АГ среди пациентов выборки составила 10%. Всем пациентам с неконтролируемой АГ при невозможности достижения целевых значений АД при условии верно назначенного лечения необходимо исключение симптоматической АГ, в частности, ПГА. В случае подтверждения истинной резистентной артериальной гипертензии (РАГ) необходимо назначение антагонистов альдостерона (спиронолактон) в небольших дозах, а также допустимо назначение доксазозина.
The management of patients with uncontrolled arterial hypertension in real clinical practice remains a difficult task, despite the impressive arsenal of antihypertensive drugs. In most cases, correction of medical therapy and lifestyle modification in this group of patients can achieve success in treatment, but in some cases, the target levels of blood pressure (AH) cannot be achieved.
Aim. To assess the incidence of true resistant arterial hypertension in patients with hypertension, to identify the main causes of uncontrolled hypertension and to determine the main methods of modification of therapy.
Materials and methods. The study included 70 patients with uncontrolled hypertension who received antihypertensive therapy previously. All patients underwent office measurement of blood pressure at the initial visit and after correction of therapy, 24-hour blood pressure monitoring (ABPM) was performed. Correction of therapy included the prescription of a standard three-component regimen «RAAS blocker + calcium antagonist + thiazide diuretic». In case of failure to achieve the target BP levels, the measurement of aldosterone/renin in the blood was carried out to exclude primary hyperaldosteronism (PHA). In all patients, the body mass index (BMI) was calculated, echocardiography was performed to determine the target organ damage, complete blood count, biochemical blood tests were performed (to detect existing kidney damage).
Results. In 86% of patients, target BP levels were achieved through lifestyle modification (weight loss) and correction of previous therapy. In 24% of the study subjects, low adherence to therapy (non-compliance) due to polypharmacy was revealed, in connection with which patients were recommended to switch to fixed combinations of drugs, which made it possible to significantly reduce blood pressure below 140/90 mm Hg. according to the results of ABPM in all patients. In 8% of patients, amlodipine/lercanidipine was replaced with long-acting nifedipine, which also led to a decrease in blood pressure (−5,5 mm Hg mean blood pressure according to ABPM). In two cases, the diagnosis of PHA was established, the tumor form of this disease was excluded using computed tomography of the adrenal glands, and treatment with aldosterone antagonists was prescribed. In 10% of patients, the diagnosis of «Resistant arterial hypertension» was confirmed, spironolactone in low doses (25-50 mg), doxazosin 1 mg, moxonidine 0,4 mg, bisoprolol 5 mg were sequentially added to the treatment. Spironolactone and doxazosin showed similar efficacy (−7,1 mmHg and −6,9 mmHg in mean BP, respectively), moxonidine and bisoprolol were less effective (−4,8 and −5,2 mmHg,
respectively). In two patients, the addition of spironolactone or doxazosin did not lead to the achievement of the target BP level, a loop diuretic (furosemide 40 mg) was added to the treatment.
Conclusion. The incidence of resistant hypertension among patients in the study was 10%. All patients with uncontrolled hypertension, if it is impossible to achieve the target values of blood pressure, provided that the treatment is correctly prescribed, it is necessary to exclude symptomatic hypertension, in particular, PHA. In case of confirmation of true RAH, it is necessary to prescribe aldosterone antagonists (spironolactone) in small doses, and doxazosin is also acceptable.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.