Эндопротезирование крупных суставов было внедрено в клиническую практику с 1950-х годов, и в настоящее время применяется очень широко. Чаще всего выполняют операции по эндопротезированию тазобедренного (ТБС) и коленного сустава (КС). В Российской Федерации пока не разработан национальный регистр артропластики, поэтому точное число процедур эндопротезирования неизвестно. По данным Середы и соавт. [1], в Российской Федерации в 2019 выполнено 147 061 операций первичного эндопротезирования ТБС и КС. Во всем мире же каждый год выполняется около 2 миллионов таких операций на крупных суставах [2].

Около 75% операций эндопротезирования проводится у людей пожилого и старческого возраста [1][3]. Данная популяция характеризуется высокой распространенностью сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия (АГ) и другие сердечно-сосудистые патологии, ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек и др. Многие из этих патологий, как и сам по себе пожилой возраст, являются независимыми факторами риска осложнений после эндопротезирования суставов, в особенности тромбоэмболических событий [4].

Цель исследования: изучить распространенность АГ и других важных факторов риска у пациентов, которым выполняется эндопротезирование крупных суставов, в условиях реальной клинической практики.

С целью анализа реальной клинической практики нами была изучена сплошная выборка пациентов, которым было выполнено эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей в декабре 2022 года в Клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В течение указанного месяца эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей было проведено 82 пациентам (26 мужчин и 56 женщин), в основном (98,7%) в связи с выраженным остеоартритом из различных регионов Российской Федерации. Средний возраст пациентов составил 65,5±10,5 лет. У всех пациентов был собран подробный анамнез с уточнением давности повышения АД более 140/90 мм рт. ст. и степени повышения АД, и нарушений гликемического обмена, курения, отягощенного семейного анамнеза, наличия в прошлом сердечно-сосудистых осложнений и, при необходимости, выполнено лабораторно-инструментальное обследование для оценки наличия поражения органов-мишеней АГ: электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование сонных артерий. Всем пациентам на амбулаторном этапе был выполнен стандартный общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи; при наличии в анамнезе сахарного диабета был измерен уровень гликированного гемоглобина. У всех пациентов был выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации на основании уровня креатинина в крови по формуле CKD-EPI и определена стадия хронической болезни почек. У всех пациентов был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) и определена степень ожирения по общепринятой классификации.

Для анализа литературных данных был выполнен поиск опубликованных данных в открытых электронных базах научной литературы PubMed, Cochrane Library, Embase, Google Scholar, researchgate.net и еLIBRARY по ключевым словам и словосочетаниям: тотальное эндопротезирование тазобедренного/коленного сустава, осложнения, возраст пациентов, показания и противопоказания, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек (total hip replacement/ total hip arthroplasty, total knee replacement/ total knee arthroplasty, complications, age, indications and contraindications, hypertension, obesity, diabetes mellitus, chronic kidney disease); глубина поиска составила 15 лет. В анализ были включены полнотекстовые статьи с количественными данными; в анализ не включали описания клинических случаев и доклады на конференциях.

В изученной нами выборке пациентов, которым было выполнено эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, 62 человека (81,7%) страдали артериальной гипертензией (АГ) различной степени, при этом у 12,6% ранее не было назначено никакой антигипертензивной терапии.

Средний индекс массы тела (ИМТ) у пациентов составил 31,3±5,2 кг/м2, что подтверждает высокую распространенность ожирения в данной популяции. При этом все пациенты с ожирением одновременно страдали АГ (n=62), а у 6 человек (7,3%) с ИМТ более 40 кг/м2 были обнаружены признаки синдрома обструктивного апноэ во сне. У 13 человек (15,9%) был диагностирован сахарный диабет, причем во всех случаях это был сахарный диабет 2 типа; у троих пациентов (3,7%) было обнаружено нарушение толерантности к глюкозе. Все пациенты с нарушениями гликемического обмена одновременно страдали ожирением и АГ, и пациенты с нарушением толерантности к глюкозе могут быть классифицированы как лица с метаболическим синдромом.

По результатам измерения уровня креатинина и расчета скорости клубочковой фильтрации в рамках предоперационного обследования пациентов хроническая болезнь почек (ХБП) 2-4 стадии была обнаружена у 67 человек (81,7%). Все эти пациенты также страдали ожирением и АГ, что существенно повышает кумулятивный риск осложнений хирургического вмешательства.

Сводные клинические характеристики изученной когорты приведены в таблице 1.

Хирургическое вмешательство является стрессовым фактором для организма, приводящим к существенным изменениям реологии крови. В совокупности нарушения регуляции гемостаза с повышением свертывающей способности крови, замедление кровотока в конечностях на фоне иммобилизации и повреждение сосудистой стенки составляют триаду Вирхова, которая лежит в основе патогенеза тромбоэмболических осложнений. При эндопротезировании крупных суставов триггером тромбоэмболических событий становится массивная травма тканей, сопровождающаяся повреждением кровеносных сосудов и обнажением коллагена сосудистой стенки, что в сочетании с выделением катехоламинов в ответ на стресс также стимулирует агрегацию тромбоцитов. Кроме того, повышение активности симпатической нервной системы способствует развитию АГ, которая в свою очередь является независимым фактором риска тромбоэмболических событий и нарушений ритма сердца [5].

Венозные тромбоэмболии (ВТЭ), в том числе тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являются нередким послеоперационным осложнением при эндопротезировании, которое приводит к увеличению смертности (в особенности вследствие ТЭЛА), а также к возрастанию стоимости лечения. По данным опубликованной литературы, частота ВТЭ после ортопедических операций существенно различается из-за неоднородности исследуемых популяций, разных стратегий лечения и методов диагностики; в результате частота ВТЭ в литературе составляет от 1-2% до 60% [4][5].

АГ – одно из самых распространенных заболеваний в мире [6]. В 2000 году артериальной гипертензией страдали около 1 миллиарда человек, а к 2025 году прогнозируется увеличение этого показателя до 1,56 миллиардов [7]. АГ – один из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, инсульта, ишемической болезни сердца и преждевременной смерти [8]. Ожирение, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст и уровень образования играют важную роль в патогенезе нелеченной и неконтролируемой АГ [9][10]. Mortazavi и соавт. [11] показали, что интраоперационные нарушения сердечного ритма и нестабильность артериального давления сопряжены с повышенным риском периоперационного инсульта после тотального эндопротезирования суставов.

Измерение артериального давления и ранняя диагностика АГ особенно важны в группе высокого риска, в том числе в предоперационном и послеоперационном периоде. Наличие АГ коррелирует с более высоким периоперационным риском, что может приводить к различным сердечно-сосудистым осложнениям различной степени тяжести [12]. Риск осложнений, обусловленных плохим контролем артериального давления, при ортопедических операциях, в частности при эндопротезировании суставов, часто недооценивается. Опубликованы работы о том, что плохой интраоперационный контроль артериального давления сопряжен с повышенным риском осложнений после эндопротезирования крупных суставов [5]. Другое исследование показало, что интраоперационные нарушения ритма сердца или другие изменения частоты сердечных сокращений увеличивают риск инсульта в периоперационном периоде [11].

Ожирение является распространенным хроническим заболеванием в популяции пациентов, которым выполняется эндопротезирование крупных суставов, а также независимым фактором риска остеоартрита – основной причины эндопротезирования [4]. Ожирение характеризуется провоспалительным состоянием с повышением уровнем цитокинов (интерлейкина [ИЛ]-6, ИЛ-1 и ИЛ-8 и фактора некроза опухоли-α), вызывающих лейкоцитоз. Гиперкоагуляция при ожирении обусловлена увеличением количества тромбоцитов и усилением их реактивности, нарушением фибринолиза, патологией функции эндотелия и действием лептина. У пациентов с ожирением обнаруживаются более высокие уровни фибриногена, фактора VII, фактора VIII, фактора фон Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена по сравнению с пациентами без ожирения [13]. Общий эффект этого провоспалительного и прокоагулянтного состояния заключается в повышении риска тромбоза, который дополнительно усиливается при наличии у пациента сопутствующих независимых факторов риска (АГ, нарушения функции почек, сахарного диабета). Пожилые пациенты с ожирением – основная популяция больных, которым проводится эндопротезирование крупных суставов – наряду с наличием множественных сопутствующих заболеваний и низким уровнем активности характеризуются дополнительными физиологическими изменениями, которые усугубляют риск тромбоэмболий: дисфункцией эндотелия, снижением фибринолитической активности, общей слабостью и ухудшением функции почек, что приводит к избыточной гиперкоагуляции [14][15].

Еще одним заболеванием, распространенным в популяции пожилых пациентов с ожирением, является синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС). Это часто встречающееся расстройство дыхания в период сна, которое характеризуется повторяющимися эпизодами частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей; известными факторами риска являются пожилой возраст, мужской пол и ожирение [16]. Согласно опубликованным исследованиям, распространенность СОАС в общей популяции составляет от 1% до 4% [17], но у пациентов, которым проводится плановое хирургическое вмешательство, особенно первичное тотальное эндопротезирование суставов, распространенность СОАС намного выше и составляет от 6,7% до 8,7% [18]. В ряде исследований показано, что СОАС является независимым фактором риска тромботических осложнений, повышая в основном вероятность тромбоэмболии легочной артерии (в 3,5 раза) [19]. В изученной нами выборке пациентов признаки СОАС были обнаружены у 6 человек (7,3%) с ИМТ более 40 кг/м2, что согласуется с опубликованными данными.

Кроме СОАС и повышения риска АГ, ожирение является независимым фактором риска нарушений углеводного обмена, от нарушения толерантности к глюкозе до сахарного диабета. Показано, что сахарный диабет и ожирение статистически значимо повышают риск ВТЭ независимо от возраста, пола и расовой принадлежности. У пациентов с сахарным диабетом риск развития ВТЭ был в 1,7 раза выше, чем у лиц с нормальным уровнем глюкозы натощак. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом, у которых впоследствии развивалась ВТЭ, риск рецидива ТГВ был выше на 74 %, а риск длительного массивного кровотечения — выше на 40 % [20].

В нашей выборке пациентов сахарный диабет был диагностирован у 13 человек (15,9%), во всех случаях это был сахарный диабет 2 типа, и у троих пациентов (3,7%) обнаружено нарушение толерантности к глюкозе.

Каждая из перечисленных выше нозологий является независимым фактором риска ВТЭ, но кроме того, каждая из них – АГ, сахарный диабет, ожирение – как и пожилой возраст сам по себе, способствует ухудшению почечной функции или хронической болезни почек (ХБП). ХБП приводит к повышению уровня провоспалительных и протромботических медиаторов (в частности, D-димера, С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена), дополнительно и независимо увеличивая риск тромботических осложнений; так, по данным литературы, частота тромбозов вен при ХБП 3-4 стадии составляет 43,8%, а частота тромбоэмболии легочной артерии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности достигает 2,1-2,5%, что в 1,47-2,1 раза выше, чем в общей популяции пациентов, которым выполняется эндопротезирование крупных суставов [4][21]. Кроме того, собственно частота ХБП среди пациентов, которым требуется эндопротезирование, составляет 17% – это существенно выше, чем в общей популяции (13%), вследствие описанных выше особенностей таких пациентов (пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний, которые повышают риск развития ХБП) [22]. Информации о риске ВТЭ и тромбозов среди пациентов с ХБП 5 стадии (терминальной стадией хронической почечной недостаточности) крайне мало в связи с тем, что такие пациенты крайне редко включаются в клинические исследования из-за независимого высокого риска смерти. Тактика эндопротезирования в каждом случае ХБП 5 стадии рассматривается индивидуально с учетом потребности пациента в гемодиализе [4][21].

Таким образом, распространенность различных факторов риска в нашей выборке пациентов соответствует опубликованным данным.

Таким образом, на основании анализа опубликованной литературы и выборки пациентов из реальной клинической практики очевидно, что основным контингентом при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей являются пожилые люди, причем подавляющее большинство из них страдают многочисленными сопутствующими заболеваниями (ожирением, АГ, ХБП), каждое из которых не только является независимым фактором риска ухудшения прогноза, но и усугубляет течение других сопутствующих состояний, что дополнительно увеличивает риск осложнений. В опубликованной литературе практически не содержится информации о необходимом объеме предоперационного обследования пациентов с АГ и другими сопутствующими заболеваниями и вариантах послеоперационной тактики ведения в подгруппах с различными сопутствующими состояниями, а уже проведенные исследования показывают противоречивые результаты.

Таким образом, представляется необходимым проведение крупных проспективных исследований с прицельным изучением различных когорт пациентов, которым выполняется эндопротезирование крупных суставов, включая фармакоэкономический анализ с определением необходимости и объема расширенного обследования в этой популяции пациентов с высоким риском периоперационных осложнений.