Анализ немедикаментозных методов лечения и антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией и хронической болезнью почек (данные национального регистра)

Цель исследования. Изучение характеристик и качества медикаментозной терапии и рекомендаций по изменению образа жизни у больных с хронической болезнью почек и артериальной гипертонией и, отдельно, хронической болезнью почек и резистентной артериальной гипертонией, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения.

Материалы и методы. Исследование проведено на базе данных регистра АГ (N=43133; 2005–2019г.). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле CKD-EPI, структура почек и наличие альбуминурии не оценивались. Анализ был выполнен в программе SPSS (версия 22; SPSS Inc).

Результаты. Целевых значений САД достигали менее половины всех больных. ИАПФ/БРА не были назначены в качестве первой линии антигипертензивной терапии у 18% больных с ХБП 3 ст., при этом мужчинам чаще назначались ИАПФ (70,6% и 66,5%), а женщинам БРА (11,9% и 15,6%). Частота назначения ИАПФ, тиазидных и тиазидоподобных диуретиков практически не изменялась при СКФ ≥ 60 и 60 ≥ СКФ < 30 мл/мин/1,73 м², тогда как частота назначения БРА, БКК, петлевых диуретиков увеличивалась при снижении скорости клубочковой фильтрации. Около 60% больных с АГ были даны советы по коррекции питания и нормализации массы тела (среди больных с ожирением), около 50% — советы по физической активности и ~50% курящих больных получили советы по прекращению курения. Больным с АГ и СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² врачи первичного звена давали рекомендации по изменению образа жизни чаще, чем больным с более высокой СКФ. У мужчин с АГ и ХБП 3 ст. выше, чем у женщин заболеваемость ИБС (в 2 раза), ХСН (в 1,5 раза), частота ИМ в анамнезе (в 3,4 раза), частота инсульта в анамнезе (в 1,9 раза). Частота наличия вероятной резистентной АГ увеличивалась при снижении рСКФ — до 23,9% среди больных с неконтролируемой АГ и до 11% с контролируемой.

Заключение. Для больных с АГ и ХБП необходимо достижение целевых значений АД, проведения лекарственной терапии, направленной на блокаду РААС (ИАПФ/БРА), выбора препаратов из группы БКК и диуретиков как препаратов второй и третьей линии. У больных с резистентной АГ необходимо добавление препаратов из группы антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР).

1. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16(1):6-31.

2. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов риска не- инфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 13(6):4–11.

3. Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Hypertension awareness, treatment, and control in adults with CKD: results from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Am J Kidney Dis. 2010;55(3):441-451. http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.09.014

4. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365(9455):217-223. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)17741-1

5. Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-830. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007

6. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298(17):2038-2047. http://dx.doi.org/10.1001/jama.298.17.2038

7. Mills KT, Xu Y, Zhang W, et al. A systematic analysis of worldwide population-based data on the global burden of chronic kidney disease in 2010. Kidney Int. 2015;88(5):950-957. http://dx.doi.org/10.1038/ki.2015.230

8. Ощепкова Е.В., Долгушева Ю.А. , Жернакова Ю.В. и др. Распространенность нарушения функции почек при артериальной гипертонии (по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ). Системные гипертензии. 2015;12(3):19–24.

9. Tanner RM, Calhoun DA, Bell EK, et al. Prevalence of apparent treatment-resistant hypertension among individuals with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(9):1583-1590. http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00550113

10. Borghi C, Tubach F, De Backer G, et al. Lack of control of hypertension in primary cardiovascular disease prevention in Europe: Results from the EURIKA study. Int J Cardiol. 2016;218:83-88. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.05.044

11. de la Sierra A, Segura J, Banegas JR, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 2011;57(5):898-902. http://dx.doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.168948

12. Thomas G, Xie D, Chen HY, et al. Prevalence and Prognostic Significance of Apparent Treatment Resistant Hypertension in Chronic Kidney Disease: Report From the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Hypertension. 2016;67(2):387-396. http://dx.doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06487

13. Egan BM, Zhao Y, Li J, et al. Prevalence of optimal treatment regimens in patients with apparent treatment-resistant hypertension based on office blood pressure in a community-based practice network. Hypertension. 2013;62(4):691-697. http://dx.doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01448

14. Bidani AK, Griffin KA. Pathophysiology of hypertensive renal damage: implications for therapy. Hypertension. 2004;44(5):595-601. http://dx.doi.org/10.1161/01.HYP.0000145180.38707.84

15. Brantsma AH, Bakker SJ, de Zeeuw D, de Jong PE, Gansevoort RT. Urinary albumin excretion as a predictor of the development of hypertension in the general population. J Am Soc Nephrol. 2006;17(2):331-335. http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2005111153

16. Kestenbaum B, Rudser KD, de Boer IH, et al. Differences in kidney function and incident hypertension: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Ann Intern Med. 2008;148(7):501-508. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-148-7-200804010-00006

17. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013;382(9889):339-352. doi:10.1016/S0140-6736(13)60595-4

18. Foley RN, Murray AM, Li S, et al. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States Medicare population, 1998 to 1999. J Am Soc Nephrol. 2005;16(2):489-495. http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004030203

19. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med. 2004;164(6):659-663. http://dx.doi.org/10.1001/archinte.164.6.659

20. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199601043340103

21. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Effects of Intensive BP Control in CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2812-2823. doi:10.1681/ASN.2017020148

22. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1001286

23. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506]. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1511939

24. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994;330(13):877-884. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199403313301301

25. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial [published correction appears in JAMA. 2006 Jun 21;295(23):2726]. JAMA. 2002;288(19):2421-2431. http://dx.doi.org/10.1001/jama.288.19.2421

26. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365(9463):939-946. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)71082-5

27. Е.В Ощепкова, П.Я. Довгалевский, В.И. Гриднев. Регистр артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения. Государство и медицина. Атмосфера. Кардиология, 2006;3:43-44

28. Ощепкова Е.В., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И., Посненкова О.М., Киселев А.Р., Дмитриев В.А., Попова Ю.В., Волкова Е.Н. Структура первичных элементов базы данных российского регистра больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Кардио-ИТ 2014;1:0202. http://dx.doi.org/10.15275/cardioit.2014.0202

29. Stevens PE, Levin A. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-830. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007

30. Ощепкова Е.В., Аксенова А.В., Орловский А.А., Чазова И.Е. Хроническая болезнь почек у амбулаторных больных артериальной гипертонией: клиническая характеристика и эффективность лечения (по данным национального регистра). Терапевтический архив. 2022;94(7):810–815. DOI: 10.26442/00403660.2022.07.201744

31. Клинические рекомендации Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021. Ассоциация нефрологов Clinical guidelines Chronic kidney disease (CKD), 2021. Association of Nephrologists (in Russ.).

32. Unni S, White K, Goodman M, et al. Hypertension control and antihypertensive therapy in patients with chronic kidney disease. Am J Hypertens. 2015;28(6):814-822. http://dx.doi.org/10.1093/ajh/hpu215

33. Huaira RMNH, Paula RB, Bastos MG, Colugnati FAB, Fernandes NMDS. Validated registry of pre-dialysis chronic kidney disease: description of a large cohort. J Bras Nefrol. 2018;40(2):112-121. http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-3841

34. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension [published correction appears in J Hypertens. 2019 Jan;37(1):226]. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. http://dx.doi.org/10.1097/HJH.0000000000001940

35. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med. 2003;139(4):244-252. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-139-4-200308190-00006

36. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa011161

37. Maschio G, Alberti D, Locatelli F, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and kidney protection: the AIPRI trial. The ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency (AIPRI) Study Group. J Cardiovasc Pharmacol. 1999;33 Suppl 1:S16-S43. http://dx.doi.org/10.1097/00005344-199900001-00004

38. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group [published correction appears in N Engl J Med 1993 Jan 13;330(2):152]. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199311113292004

39. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, et al. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med. 2010;363(10):918-929. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0910975

40. Zamboli P, De Nicola L, Minutolo R, et al. Effect of furosemide on left ventricular mass in nondialysis chronic kidney disease patients: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(5):1575-1583. http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfq565

41. Hung SC, Kuo KL, Peng CH, et al. Volume overload correlates with cardiovascular risk factors in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2014;85(3):703-709. http://dx.doi.org/10.1038/ki.2013.336

42. Edwards NC, Steeds RP, Stewart PM, Ferro CJ, Townend JN. Effect of spironolactone on left ventricular mass and aortic stiffness in early-stage chronic kidney disease: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2009;54(6):505-512. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2009.03.066

43. Uzu T, Kimura G. Diuretics shift circadian rhythm of blood pressure from nondipper to dipper in essential hypertension. Circulation. 1999;100(15):1635-1638. http://dx.doi.org/10.1161/01.cir.100.15.1635

44. Чазова И.Е., Данилов Н.М., Литвин А.Ю. Рефрактерная артериальная гипертония. Монография. М.: Атмосфера, 2014. [Chazova I.E., Danilov N.M., Litvin A.Yu. Refractory arterial hypertension. Monograph. M.: Atmosfera, 2014 (In Russ.)

45. DiNicolantonio JJ, Bhutani J, Lavie CJ, O'Keefe JH. Evidence-based diuretics: focus on chlorthalidone and indapamide. Future Cardiol. 2015;11(2):203-217. http://dx.doi.org/10.2217/fca.14.83

46. Yugar-Toledo JC, Modolo R, de Faria AP, Moreno H. Managing resistant hypertension: focus on mineralocorticoid-receptor antagonists. Vasc Health Risk Manag. 2017;13:403-411. Published 2017 Oct 16. http://dx.doi.org/10.2147/VHRM.S138599

47. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C; World Kidney Day Steering Committee. Electronic address: myriam@worldkidneyday.org; World Kidney Day Steering Committee. Obesity and Kidney Disease: Hidden Consequences of the Epidemic. J Ren Nutr. 2017;27(2):75-77. http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2017.01.001

48. Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ. 2011;343:d4366. Published 2011 Jul 26. http:// dx.doi.org/10.1136/bmj.d4366

49. Vogt L, Waanders F, Boomsma F, de Zeeuw D, Navis G. Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan. J Am Soc Nephrol. 2008;19(5):999-1007. http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2007060693

50. Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F, Schreiber MJ, Schauer PR, Beddhu S. Weight loss interventions in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(10):1565-1574. http://dx.doi.org/10.2215/CJN.02250409

51. Morales E, Valero MA, León M, Hernández E, Praga M. Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis. 2003;41(2):319-327. http://dx.doi.org/10.1053/ajkd.2003.50039

52. Orth SR. Effects of smoking on systemic and intrarenal hemodynamics: influence on renal function. J Am Soc Nephrol. 2004;15 Suppl 1:S58-S63. http://dx.doi.org/10.1097/01.asn.0000093461.36097.d5

53. Orth SR, Hallan SI. Smoking: a risk factor for progression of chronic kidney disease and for cardiovascular morbidity and mortality in renal patients--absence of evidence or evidence of absence?. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(1):226-236. http://dx.doi.org/10.2215/CJN.03740907

54. Ricardo AC, Anderson CA, Yang W, et al. Healthy lifestyle and risk of kidney disease progression, atherosclerotic events, and death in CKD: findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Am J Kidney Dis. 2015;65(3):412-424. http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.09.016