Целевые уровни артериального давления у пациентов пожилого и старческого возраста при наличии хронической болезни почек без синдрома старческой астении

В настоящее время особое внимание уделяется проблеме артериальной гипертонии (АГ) у пациентов пожилого и старческого возраста. Ожидаемые преимущества от лечения АГ по сравнению с потенциальным вредом у данной возрастной группы пациентов все больше подвергаются сомнению, поскольку у них часто нарушены механизмы, поддерживающие гомеостаз и жизненно важную перфузию органов, особенно ярко проявляющиеся у «хрупких» пожилых пациентов. Существующие рандомизированные клинические исследования показали, что антигипертензивная терапия у пациентов пожилого и старческого возраста значительно снижает сердечно-сосудистую заболеваемость, а также смертность от кардиоваскулярных событий и смертность от всех причин, однако целевые значения артериального давления (АД) до сих пор остаются дискутабельными. Ряд сопутствующих заболеваний также влияют на определение целевого уровня снижения АД. Так, например, для хронической болезни почек (ХБП) АГ является основным фактором риска ее развития и прогрессирования. Поэтому важно понимать стратегию терапии пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей ХБП. В данной статье представлен обзор литературы о целевых значениях АД у пациентов пожилого и старческого возраста без синдрома хрупкости с диабетической и недиабетической ХБП. Рассмотрены данные крупных исследований и метаанализов, оценивающие взаимосвязь более интенсивного по сравнению с менее интенсивным контролем АД со снижением риска развития основных сердечно-сосудистых событий, смертности или изменения скорости клубочковой фильтрации. В ходе анализа литературы показано, что исследования являются крайне противоречивыми: наряду с полученными в некоторых из них преимуществами от снижения АД<130 мм рт. ст. в плане снижения смертности, сердечно-сосудистого риска и темпов прогрессирования ХБП в других исследованиях получены результаты, свидетельствующие не только об отсутствии этих преимуществ, но и о явном преимуществе более высоких целевых цифр АД. Таким образом, имеется необходимость в проведении крупных специально спланированных рандомизированных клинических исследований, посвященных этому вопросу.

артериальная гипертония, артериальное давление, целевые уровни артериального давления, пожилые и очень пожилые пациенты, хроническая болезнь почек

1. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39 (33): 3021-104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339

2. Jafar T.H, Stark PC, Schmid C.H et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensinconverting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 244-52.

3. Upadhyay A, Earley A, Haynes S.M, Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier. Ann Intern Med 2011; 154: 541-8.

4. Sim J.J, Shi J, Kovesdy C.P et al. Impact of achieved blood pressures on mortality risk and end-stage renal disease among a large, diverse hypertension population. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 588-97.

5. Malhotra R, Nguyen H.A, Benavente O et al. Association Between More Intensive vs Less Intensive Blood Pressure Lowering and Risk of Mortality in Chronic Kidney Disease Stages 3 to 5: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177 (10): 1498-505. DOI: 10.1001/jamainternmed.2017.4377

6. Cheung A.K, Rahman M, Reboussin D.M et al. Effects of Intensive BP Control in CKD. J Am Soc Nephrol 2017; 28 (9): 2812-23. DOI: 10.1681/ASN.2017020148

7. Wright J.T Jr, Bakris G, Greene T et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002; 288 (19): 2421-31.

8. Toto R.D, Mitchell H.C, Smith R.D et al. “Strict” blood pressure control and progression of renal disease in hypertensive nephrosclerosis. Kidney Int 1995; 48 (3): 851-9.

9. Wright J.T Jr, Williamson J.D, Whelton P.K et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373 (22): 2103-16.

10. Estacio R.O, Jeffers B.W, Gifford N, Schrier R.W. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl. 2): B54-B64.

11. Schrier R.W, Estacio R.O, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int 2002; 61 (3): 1086-97.

12. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317 (7160): 703-13.

13. Heerspink H.J, Ninomiya T, Perkovic V et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Eur Heart J 2010; 31 (23): 2888-96.

14. Cushman W.C, Evans G.W, Byington R.P et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362 (17): 1575-85.

15. Lonn E.M, Bosch J, López-Jaramillo P et al; HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; 374 (21): 2009-20.

16. Beckett N.S, Peters R, Fletcher A.E et al; Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358 (18): 1887-98.

17. Klahr S, Levey A.S, Beck G.J. et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994; 330 (13): 877-84.

18. Mant J, McManus R.J, Roalfe A et al. Different systolic blood pressure targets for people with history of stroke or transient ischaemic attack: PAST-BP (Prevention After Stroke-Blood Pressure) randomised controlled trial. BMJ 2016; 352: i708.

19. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G et al. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365 (9463): 939-46.

20. Schrier R, McFann K, Johnson A et al. Cardiac and renal effects of standard versus rigorous blood pressure control in autosomal-dominant polycystic kidney disease: results of a seven-year prospective randomized study. J Am Soc Nephrol 2002; 13 (7): 1733-9.

21. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research. JAMA 1991; 265 (24): 3255-64.

22. Benavente O.R, Coffey C.S, Conwit R et al; SPS3 Study Group. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013; 382 (9891): 507-15.

23. Staessen J.A, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 997; 350 (9080): 757-64.

24. Tsai W.C, Wu H.Y Peng Y.S et al. Association of Intensive Blood Pressure Control and Kidney Disease Progression in Nondiabetic Patients With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177 (6): 792-9. DOI: 10.1001/jamainternmed.2017.0197

25. Hayashi K, Saruta T, Goto Y et al. Impact of renal function on cardiovascular events in elderly hypertensive patients treated with efonidipine. Hypertens Res 2010; 33 (11): 1211-20.