Консенсус экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии по стандартизации измерения клинического (офисного) артериального давления

1. Введение

Высокое артериальное давление (АД) является одним из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по всему миру [1-4] и его снижение существенно влияет на этот риск [5-7]. Точное измерение АД является основой диагностики и эффективного лечения артериальной гипертонии (АГ). Получение точных данных необходимо для того, чтобы оценить риск и определить тактику лечения, а также исключить необходимость дорогостоящих исследований и необоснованных лечебных вмешательств. Неточная методика измерения или использование ненадежных приборов для измерения АД может привести как к гипер- так и гиподиагностике, что сопровождается не корректной оценкой риска сердечно-сосудистых осложнений и неоптимальной терапией.

Измерение АД в клинике или офисе является одной из наиболее распространенных процедур в медицинской практика. В большинстве стран мира оценка уровня АД у пациента основана на клиническом измерении, иногда как единственном доступном методе. Таким образом, признавая важность амбулаторного мониторирования АД и самоконтроля АД, в том числе мониторирования АД в домашних условиях, основное место, по-прежнему, принадлежит офисному или клиническому измерению АД.

Метод измерения АД с использованием специального стандартизированного подхода в клинических условиях используется в большинстве рандомизированных исследований, посвященных определению преимуществ снижения АД и установлению оптимальных целей лечения АД, а также оценке сердечно-сосудистого риска на фоне антигипертензивной терапии. Однако в практической деятельности подобные протоколы трудновыполнимы, и отсутствие стандартизации в измерении АД является серьезной и частой проблемой в современной клинической практике, которая влияет на безопасность и здоровье пациентов [8]. Стандартизация необходима, потому что учитывает много аспектов измерения АД, включая физическое состояние пациента, условия измерения и оборудование, не соблюдение которых могут привести к неточным и ненадежным значениям АД [9-11]. Клинические измерения АД, которые не соответствуют стандартизированному протоколу, приводят к вариабельным показаниям от одного посещения клиники к другому, что делает достижение целевых показателей АД крайне сложным.

Обычно показатели АД, полученные путем нестандартизированных измерений в клинике, выше, чем показатели, полученные с помощью стандартизированного подхода [12,11,13-15], что может приводить к необоснованным назначениям и ненужной коррекции терапии. Отсутствие стандартов измерения АД также затрудняет точное определение распространенности АГ и эффективности ее лечения с точки зрения здоровья населения. Было подсчитано, что примерно у 1 из 5 взрослых в США диагноз АГ или статус контроля АГ могут быть неправильно классифицированы, если АД измерялось нестандартным образом [16].

В течение нескольких десятилетий Рекомендации различных обществ и другие согласительные документы [17-21] предоставили подробные инструкции по измерению АД в клинике. Однако несмотря на это, в большинстве клинических практик стандартизация не применяется [17], поскольку ее важность часто недооценивается, необходимые условия не соблюдаются, потому что считаются трудоемкими и непрактичными [9]. Тем не менее, надежные, точные измерения АД необходимы для диагностики и контроля АГ. Мы уверены, что возможна оптимизация рабочего процесса, что может минимизировать количество времени, необходимого для выполнения стандартизированного измерения АД.

Этот документ представляет собой согласованное мнение экспертов российского медицинского общества по артериальной гипертонии, основанное на тщательном изучении протоколов измерения АД, рекомендованных в отечественных и зарубежных рекомендациях по диагностике и лечению АД, других наиболее важных документов, которые поддерживаются консенсусом между авторами этого документа. Наша позиция заключается в том, что необходима стандартизация протокола измерения АД, обеспечивающая его широкое применение в ежедневной клинической практике, с оптимальным компромиссом в трудозатратах, точности и надежности измерений. Мы приводим обоснование оптимальной стандартизации процедуры измерения, барьеры на пути ее реализации и предлагаем пути преодолению этих барьеров.

Конечная цель этого совместного заявления заключается в обеспечении того, чтобы медицинские организации, медицинские работники и пациенты, использующие рекомендованный протокол, получили большую уверенность в том, что проведенное измерение АД, является достаточно надежной процедурой, и обеспечивает наилучшие клинические результаты.

2. Техника измерения АД

2.1. Измерение АД с помощью автоматических приборов

2.1.1. У пациентов с нестабильными показателями АД

вследствие нарушений ритма, например, при наличии фибрилляций предсердий следует использовать только ручной аускультативный метод измерения АД, поскольку большинство автоматических устройств не подтвердили достаточную точность для измерений АД у данной категории пациентов [22, 23].

2.1.2. Надежные приборы являются важнейшей частью правильного измерения АД.

При использовании неточных приборов показания АД могут быть некорректными. Сегодня автоматизированные электронные приборы используются практически всегда для самоконтроля АД и СМАД и все больше для измерения клинического (офисного) АД. Для исключения ненадежных измерений допускается измерение АД только приборами, являющимися медицинскими изделиями [ФЗ РФ № 323], т.е. имеющими регистрационное удостоверение, выданное РОСЗДРАВНАДЗОРОМ. При этом в медицинских организациях могут применяться только те приборы, которые, согласно инструкции, предназначены как для самостоятельного, так и «профессионального», измерения АД.

2.1.3. Точность приборов для измерения АД

Точность приборов для измерения АД проверяется в два этапа. Сначала определяется точность измерения АД в компрессионной манжете, а затем проводится «клиническая валидация точности», при которой определяется степень совпадения показаний прибора со значениями АД, измеренными прямым методом (инвазивно), или (чаще всего) со значениями АД, измеренными высококвалифицированным медицинским персоналом «ручным» аускультативным методом.

Для валидации использования электронных приборов для измерения АД в клинической практике ранее использовались протоколы, написанные научными организациями. В 2018 году Американское Общество по Усовершенствованию Медицинских Приборов (American Association for the Advancement of Medical Instrumentation), Европейское общество по гипертонии (ESH) и Международная Организация по Стандартизации (International Organization for Standardization) разработало Универсальный Стандарт их использования во всем мире.

В России этот протокол клинической валидации приборов для автоматического измерения АД введен в действие только с 2022 г. в виде ГОСТ ISO 81060-2-2021.

Следует использовать только те приборы для измерения АД, которые были валидированы согласно указанному протоколу. К сожалению, большинство имеющихся в продаже приборов не прошли рассмотрение и оценку согласно установленному протоколу. Электронный тонометр, который был успешно валидирован для использования у взрослых, может оказаться неточным при применении в особых группах, например, у детей, беременных, лиц с очень большим обхватом руки (>42см) и у пациентов с аритмиями (в частности, с фибрилляцией предсердий). В этих группах необходимо проводить отдельную валидацию. Обновленный список зарубежных валидированных приборов размещен на веб сайте www.stridebp.org [13]. На сегодняшний день из более чем 4000 приборов, представленных на рынке, менее 10% прошли валидацию по установленному протоколу.

Приборы для измерения АД с дополнительными функциями, такими как измерение показателей пульсовой волны или центрального АД, выявления фибрилляции предсердий, должны проходить дополнительную валидацию с установлением точности измерений перечисленных параметров для использования в клинической практике.

2.2. Манжеты приборов для измерения АД

Электронные приборы имеют собственную манжету, которую нельзя использовать с другими приборами даже той же марки. Выбор соответствующего размера манжеты является важнейшим условием для точного измерения АД и зависит от обхвата руки каждого отдельного пациента. Манжета меньшего размера, чем необходимо, может завышать показания АД, тогда, как манжета большего размера занижать. Одна единственная манжета не может подойти для всех размеров рук взрослых. Для ручных аускультативных приборов необходимо использовать манжету с длиной камеры в 75-100% от обхвата средней трети плеча пациента и шириной в 37-50% от обхвата. Некоторые приборы имеют манжеты с универсальным размером, подстраивающиеся под большинство пациентов, однако такие манжеты требуют соответствующей валидации. Для лиц с обхватом плеча в средней трети >42 см желательно выбирать конусовидную манжету, так как прямоугольная манжета может завышать показания АД. Только в случаях, когда замер АД на уровне плеча невозможен, можно со строгим соблюдением специальных правил измерения использовать валидированный электронный прибор с расположением манжеты на запястье.

2.3. Процедура измерения

2.3.1. Подготовка пациентов и измерение АД должны проводиться медицинским персоналом или медицинскими работниками, которые обучены этим процедурам. Переобучение на регулярной основе (например, ежегодно) необходимо для поддержания профессионализма [24]. Систематическая сертификация и регулярная переаттестация будут способствовать надлежащей подготовке и переподготовке персонала для корректного измерения АД.

2.3.2. До измерения АД должен быть период отдыха в 3-5 минут, чтобы минимизировать воздействие стрессорных факторов, которые могут увеличить АД. Тем не менее, окончательное решение должно приниматься с учетом конкретных обстоятельств, чтобы определить, достаточна ли эта продолжительность отдыха для достижения цели. Следует произвести два измерения АД с интервалами в 1-2 мин, дополнительное измерение необходимо только в том случае, если первые два результата отличаются друг от друга на >10 мм рт. ст. Уровень АД, определяется как среднее значение из двух последних измерений. Ряд современные приборов обеспечивает автоматическое усреднение последних измерений, а также режим «серийного измерения», когда указанный выше алгоритм измерения и расчета выполняется автоматически при однократном нажатии кнопки «Пуск».

2.3.3. Измерение АД необходимо проводить на руке без одежды. Однако некоторые из авторов считают, что при использовании осциллометрических приборов допустимо наличие тонкой одежды. На практике на отдельных пациентах может быть трудно определить насколько одежда препятствует получению точных данных.

2.3.4. Отдельного обсуждения заслуживает концепция измерения АД автоматическими приборами в отсутствие медицинского работника в комнате, что обеспечивает снижение эффекта «белого халата». Некоторые автоматические приборы позволяют обеспечить этот режим измерения что имеет преимущество. Необходимо отдавать себе отчет, что получаемые при этом величины АД ниже, чем при традиционном подходе.

Подробную информацию об оптимальной процедуре измерения АД можно найти в клинических рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Евразийской Ассоциации Кардиологов (ЕАК) по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2024) (https://www.syst-hypertension.ru/jour/article/view/832/392).

3. Барьеры на пути внедрения стандартизированных клинических измерений АД

Барьеры для стандартизированных измерений АД хорошо известны (табл. 1). Тем не менее, исследования также показали, что устранение этих барьеров может значительно улучшить качество измерения АД в клинике [25-29].

3.1. Оценка важности стандартизированного измерения АД работниками здравоохранения.

Многие работники здравоохранения не информированы о высокой вариабельности АД при использовании нестандартизированного подхода к его измерению и последствиях для безопасности пациентов.

3.2. Знания пациента.

Пациенты обычно не информированы о важности соблюдения процедуры стандартизированных измерений АД, а также о клинических последствиях некачественных измерений АД.

3.3. Оборудование.

Распространенным барьером является ограниченная доступность манжет различных размеров. А также отсутствие валидации и регулярной метрологической проверки приборов для измерения АД.

3.4. Обучение персонала.

Многие медицинские работники недостаточно подготовлены, и во многих клиниках отсутствуют графики и процедуры обучения и сертификации, включая учебные планы.

3.5. Условия и рабочий процесс.

Серьезной проблемой может быть организация рабочего процесса, условия и временные ограничения. Во время процедуры измерения АД медицинский персонал часто оценивает другие жизненные показатели или историю болезни или выполняет другие задачи. Первичный осмотр больных часто выполняется в многолюдных и шумных помещениях, где отдых перед измерениями АД затруднен. Кабинеты для осмотра не имеют подходящих условий для проведения стандартизированных процедур измерения АД. Часто для осмотра не достаточно времени для правильной подготовки пациента и измерения АД.

3.6. Нормативный и системный надзор за стандартами качества.

Хотя многие аспекты клинической практики подвергаются оценке качества и обязательному контролю, измерение АД не попадает в эту категорию. Процедура измерения регулируется еще меньше, чем производство приборов для измерения АД.

Рисунок 1. Методология стандартизированного измерения клинического артериального давления [30]

Figure 1. Methodology for standardized clinical blood pressure measurement [30]

Примечание: a Для пациентов без нарушения ритма и проводимости сердца можно использовать автоматизированный электронный тонометр, но обязательно с клинической валидацией. Предпочтительным является прибор с возможностью автоматического трехкратного измерения АД. b Используется обнаженная рука. Во время первого визита АД измеряется на обеих руках. Размер манжеты выбирается индивидуально, в зависимости от окружности плеча (манжета меньшего размера, чем требуется, завышает АД, а большая занижает АД). c Измерения выполняются утром и вечером в течение 3-7 дней. Следует использовать среднее значение всех показаний, за исключением первого дня. d В большинстве обсервационных и интервенционных исследований по лечению АГ используются измерения клинического АД. Note: a Use an automated electronic (oscillometric) device in patients with arrhythmias and conduction disorders, which is validated according to an established protocol (www.stridebp.org). A device that takes triplicate readings automatically is preferred. b Bare arm is used. At the initial visit, measure BP in both arms. The selection of an appropriate cuff size is crucial for accurate BP measurement and depends on the arm circumference of each individual– a smaller than required cuff overestimates BP and a larger underestimates BP. c Measure in the morning and the evening for 3–7 days. Use the average of all readings excluding the first day. d Most observational and interventional studies on the treatment of hypertension use measurements of clinic BP

Таблица 1. Барьеры и методы их преодоления на пути внедрения стандартизированных клинических измерений АД [составлено авторами]

Table 1. Barriers and methods to overcome them in the implementation of standardized clinical blood pressure measurements [compiled by the authors]

4. Методы преодоления барьеров на пути внедрения стандартизированных клинических измерений АД

Многие клиники имеют трудности в организации рабочего процесса, при этом измерение АД является только одной из многих задач, возложенных на членов команды здравоохранения. Таким образом, стандартизированная процедура измерения АД должна быть эффективной с точки зрения времени, удобной для пациента и персонала, что позволит сосредоточиться на значимых аспектах процесса измерения (рис. 1) и избежать фокусировки внимания на элементах, которые как подтверждают теория и практика не являются обязательными.

4.1. Роли пациентов и персонала клиники

Согласованные усилия пациентов, медицинских работников, медицинских учреждений и государственных органов могут преодолеть барьеры для широкого внедрения стандартизированных клинических измерений АД (табл. 1).

Хорошо информированные пациенты должны ожидать и требовать высококачественных стандартизированных измерений АД, с использованием валидированных приборов и манжет соответствующего размера.

Персонал клиники должен быть обучен и, предпочтительно, сертифицирован по стандартизированному измерению АД, регулярно проходить повторное обучение и проходить ежегодную повторную сертификацию. Необходимо использовать обучающие видеоролики. Было показано, что краткие тренинги для работников здравоохранения эффективны в этом отношении [31].

4.2. Роль учреждений и профессиональных сообществ

Медицинские учреждения могут расставить приоритеты в стандартизированном измерении АД, предоставив клинически подтвержденные мониторы АД, подходящее пространство, адекватное штатное расписание, эффективные планы рабочего процесса клиники, регулярно запланированное обучение персонала, методы повышения качества и программы стимулирования, основанные на объективных критериях. Учреждения и профессиональные сообщества могут поощрять стандартизацию измерения АД, стимулируя ее практику, в дополнение к распространению учебных материалов для пациентов и обеспечению обмена данными. Позитивные и негативные финансовые и нефинансовые стимулы, предоставляемые государственными регулирующими органами, учреждениями, финансирующими здравоохранение, и учреждениями здравоохранения, часто эффективны в изменении медицинской практики. Полезным будет распространение учебных материалов, чтение лекций и публикации материалов на специализированных веб-сайтах.

Несмотря на четкое обоснование и необходимость стандартизированного измерения АД, любое изменение в рабочем процессе клиники, особенно когда в нем участвуют несколько заинтересованных сторон, таких как пациенты, персонал, администраторы, вероятно, будет затруднено. Потребуется заблаговременное и периодическое активное участие этих сторон в определении общих целей и осуществлении планов. Пришло время, когда все стороны должны активно сотрудничать, чтобы сделать стандартизированное измерение АД в клинике рутинной процедурой для улучшения контроля АД и снижения популяционного сердечно-сосудистого риска.