Роль нарушения регуляции альдостерона в отсутствии контроля АД и новые терапевтические стратегии в лечении резистентной АГ. Резолюция совета экспертов

Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему является значимой проблемой здравоохранения, оставаясь одной из основных причин смертности во всем мире [1].

По результатам масштабного анализа с использованием данных 1201 исследования с количеством участников более 1 млн. человек, только 23% женщин и 18% мужчин во всем мире достигают целевого артериального давления (АД), при этом особого внимания заслуживают показатели недостаточного контроля АД на фоне приема антигипертензивной терапии, которые составляют 24% среди женщин и 20% среди мужчин [2]. По данным Национального регистра артериальной гипертонии 49% пациентов имеют неконтролируемую АГ [3], а параметрам резистентной АГ соответствуют 12,7% пациентов [неопубликованные данные].

Согласно современной терминологии под неконтролируемой АГ подразумевается форма АГ, при которой не удается достичь целевого уровня АД при приеме антигипертензивных препаратов. В свою очередь резистентная АГ характеризуется отсутствием достижения показателей АД ниже <140/90 мм рт. ст. при приеме 3 препаратов (включая диуретик) в максимальных или максимально переносимых дозах, при исключении неприверженности терапии и подтверждении недостижения целевых значений АД по данным суточного мониторирования АД или домашнего мониторинга АД [4].

Известно, что пациенты с неконтролируемой АГ характеризуютcя высоким сердечно-сосудистым риском по сравнению с контролируемой АГ. В то же время риски сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а также смертности при резистентной АГ еще выше, что актуализирует поиск новых подходов к терапии пациентов, у которых не удается достичь контроля АД, несмотря на прием многокомпонентной антигипертензивной терапии [5].

В конце апреля 2025 года при поддержке компании АстраЗенека прошло совещание экспертов, посвящённое обсуждению возможных причин недостижения контроля АД, роли нарушения регуляции альдостерона в патогенезе неконтролируемой и резистентной АГ, а также будущих терапевтических опций, направленных на данное патогенетическое звено, а именно применение ингибиторов альдостеронсинтазы.

В совещании экспертов, проходившем под руководством академика РАН И.Е. Чазовой, приняли участие: член-корр. РАН, д.м.н., профессор Ж.Д. Кобалава, д.м.н., профессор В.И. Подзолков, д.м.н., профессор А.Е. Брагина, д.м.н., профессор О.А. Кисляк, д.м.н. Н.М. Данилов, к.м.н. О.А. Сивакова, к.м.н. Н.В. Блинова.

Обсуждая важность своевременного выявления пациентов с резистентной АГ, эксперты выделили ряд характерных клинических особенностей. В основном данные пациенты характеризуются полиморбидностью, наличием сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек. Резистентность к антигипертензивной терапии может встречаться у пациентов с висцеральным ожирением, обструктивным апноэ сна, длительным течением АГ, а также должна быть заподозрена у пациентов с неконтролируемой АГ при наличии высокой частоты сердечных сокращений и низкой вариабельности сердечного ритма.

Одним из этапов диагностики резистентной АГ является оценка приверженности терапии, которая в реальной практике может быть затруднительной, но тем не менее, остается крайне важным шагом [4]. Участники заседания отметили, что безусловно, усилия врача должны быть направлены на повышение приверженности лечению пациента с АГ, чему, в том числе, может способствовать применение фиксированных комбинаций препаратов, а также доверительный диалог с врачом.

При обсуждении современных подходов к лечению резистентной АГ эксперты отметили, что, несмотря на широкий арсенал антигипертензивных препаратов, сохраняется потребность в разработке новых терапевтических опций.

В настоящее время существует четкий алгоритм интенсификации антигипертензивной терапии, который предполагает, что при неэффективности трехкомпонентной схемы лечения (ИАПФ/БРА, БКК, диуретик) в случае отсутствия ограничений со стороны функции почек (рСКФ≥ 30 мл/мин/1,73м²), в качестве предпочтительного 4-го препарата рекомендуется добавление спиронолактона [6]. Согласно результатам мета-анализа, спиронолактон характеризовался большей эффективностью в отношении снижения АД по сравнению с другими препаратами, в частности бета-блокаторами, и денервацией почечных артерий [7]. Рекомендация к применению антагонистов минералокортикоидных рецепторов в составе терапии резистентной АГ указывает на важность нивелирования эффектов альдостерона у данной группы пациентов. Однако эксперты отметили, что в реальной практике отмечается низкая частота применения данного класса препаратов, что может объясняться неоптимальным профилем переносимости.

Тем не менее, нарушение регуляции альдостерона является одной из причин развития резистентности к антигипертензивной терапии, а также может приводить к поражению сердечно-сосудистой системы и почек [8,9,10]. Нарушение регуляции альдостерона характеризуется аномальным синтезом альдостерона, несмотря на низкий уровень ренина и высокий уровень натрия [11,12,13]. Распространенность нарушения регуляции альдостерона увеличивается по мере нарастания тяжести АГ, а уровень альдостерона имеет положительную корреляцию с показателями систолического и диастолического АД [11,14]. При этом более высокие значения уровня альдостерона (даже в пределах референсных значений) в подгруппе со сниженным уровнем ренина были ассоциированы с повышенным риском коронарного кальциноза и общей смертности [14]. Альдостерон оказывает воздействие на организм как посредством минералокортикоидных рецепторов, так и альтернативным путем, через взаимодействие с другими рецепторами, в частности, посредством GPER (рецептор эстрогена, связанный с G-белком) [15], что определяет потребность в таргетном подходе, способном повлиять непосредственно на его уровень.

Среди фенотипов пациентов с АГ, для которых стратегия терапии, направленная на снижение уровня альдостерона была бы наиболее предпочтительной, эксперты выделили пациентов с резистентной АГ, пациентов с неконтролируемой АГ на фоне ожирения, сахарного диабета 2 типа и обструктивного апноэ сна, а также низко-рениновую форму АГ (при нормальном или незначительно повышенном уровне альдостерона).

В рамках совещания прошло обсуждение нового класса антигипертензивных препаратов, ингибиторов альдостеронсинтазы, и представителя данного класса препарата баксдростат. Эксперты отметили высокую селективность баксдростата в отношении альдостеронсинтазы по сравнению с бета-гидроксилазой (коэффициент селективности 100:1), благодаря чему появилась возможность избирательно ингибировать синтез альдостерона без подавления синтеза кортизола [16]. Выраженный антигипертензивный эффект баксдростата был продемонстрирован в исследовании 2 фазы BrigHTN c участием пациентов с резистентной АГ, где абсолютное снижение систолического АД в группе приема 1 мг составило −17,5 мм рт. ст. (−8,1 мм рт. ст. с поправкой на плацебо) и −20,3 мм рт. ст. (−11,0 мм рт. ст. с поправкой на плацебо) в группе приема 2 мг препарата [17]. Участники совещания обратили внимание на благоприятный профиль безопасности препарата баксдростат [17], что делает его перспективной опцией терапии трудно контролируемой АГ.

В настоящее время завершены два исследования 3 фазы по оценке эффективности и безопасности препарата баксдростат. В исследовании BaxHTN баксдростат продемонстрировал значимое снижение показателей АД при добавлении к текущей терапии у пациентов с неконтролируемой и резистентной АГ, а также благоприятный профиль безопасности. Через 12 недель терапии в группе приема баксдростат 1 мг среднее абсолютное снижение систолического АД составило −14,5 мм рт. ст., с поправкой на плацебо −8,7 мм рт. ст. (95% доверительный интервал −11,5, −5,8, p<0,001), в группе приема 2 мг снижение указанных показателей составило −15,7 и −9,8 мм рт. ст., соответственно (95% ДИ −12,6, −7,0, p<0,001) [18]. Кроме того, в августе 2025 года успешно завершилось исследование Bax24, продемонстрировавшее эффективность препарата в отношении снижения показателей суточного амбулаторного систолического АД у пациентов с резистентной АГ [19].

Таким образом, возможность таргетно повлиять на синтез альдостерона представляется крайне перспективной, учитывая его роль в развитии резистентности к терапии и поражении органов-мишеней при АГ. Создание и изучение ингибиторов альдостеронсинтазы открывает новые возможности в терапии пациентов с резистентной АГ, у которых не удается достичь контроля АД на фоне стандартных схем лечения.