Взаимосвязь язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки с гипертонической болезнью с позиции проблемы коморбидности

Введение

Сочетание язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с артериальной гипертонией (АГ) – это частая клиническая ситуация, которая создает серьезные диагностические и терапевтические проблемы для врача. ЯБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием дефекта (язвы) в слизистой оболочке желудка и/или ДПК. Её этиология за последние 30-40 лет претерпела значительные изменения, что связано с установлением ключевых причин развития болезни. Прежде считалось, что ЯБ — это болезнь, вызванная стрессом и неправильным питанием. Распространенность была высокой, а рецидивы частыми. На настоящий момент установлено, что основной причиной (>90% дуоденальных и >70-80% желудочных язв) является инфекция Helicobacter pylori (H. pylori), при этом стресс, нарушение питания и курение остаются важными факторами риска (ФР) [1-5]. Вторая ключевая причина — прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), их длительное применение, особенно у пожилых людей, значительно повышает риск, вызывая «НПВП-гастропатии» [6,7]. Немаловажную роль в патогенезе образования язвы занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины). Недавние исследования показали, что ЯБ тесно связана с такими факторами, как образ жизни, психологический стресс, ожирение и низкая физическая активность могут играть важную роль в запуске и прогрессировании болезни [8-13].

Инфекцией H. pylori заражено около 40% населения мира, но распространенность инфицирования сильно варьирует: от 20-30% в развитых странах Европы и Северной Америки до 70-90% в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки [14,15]. С ЯБ в течение жизни сталкивается в среднем около 5-10% населения мира. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет для язвы ДПК и 50-70 лет для язвы желудка.

В России по разным оценкам, H. pylori инфицировано около 70-80% взрослого населения. Это высокий показатель, сопоставимый с таковым в развивающихся странах. Распространенность ЯБ в России по разным данным сильно варьирует, но по некоторым оценкам, ею страдают около 8-10% взрослого населения [16]. Реальная цифра может быть выше из-за бессимптомного течения и самолечения. Наблюдается тенденция к снижению первичной заболеваемости, однако она остается на достаточно высоком уровне. По данным Росстата, заболеваемость ЯБ с впервые установленным диагнозом составляет около 1,5-2,0 случаев на 1000 населения в год [17,18]. Это десятки тысяч новых случаев ежегодно. Высокая инфицированность H. Pylori и самолечение с бесконтрольным применением НПВП являются основными причинами высокой заболеваемости в стране и приводят к развитию как острых, так и хронических форм заболевания. Усугубляющими ситуацию факторами могут быть увеличение потребления фаст-фуда, рафинированных продуктов, хотя прямая связь диеты с развитием ЯБ сегодня оспаривается (главное — H. pylori и НПВП), социально-экономические факторы: невысокий уровень жизни, ограниченная доступность качественной медицинской помощи и слабое соблюдение санитарных норм. В России по-прежнему регистрируется значительное число осложненных форм ЯБ (кровотечения, перфорации), что часто связано с поздним обращением к врачу и отсутствием адекватной эрадикационной терапии.

Артериальная гипертония — ведущий фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфарктов, инсультов), хронической болезни почек и преждевременной смерти [19,20]. Ее распространенность носит характер неинфекционной пандемии.

Глобальная распространенность во всем мире составляет около 1,28 миллиарда взрослых в возрасте 30–79 лет. Это примерно ⅓ всего взрослого населения планеты. Большинство из них (почти 50%) не знают о своем диагнозе, что является главной проблемой. Распространенность наиболее высока в странах с низким и средним уровнем дохода, особенно в Африке (до 48% взрослого населения) и Южной Азии [21,22]. В странах с высоким уровнем дохода, благодаря десятилетиям программ по профилактике и лечению, распространенность АГ ниже, а контроль над заболеванием лучше. Рост распространенности АГ связан со старением населения и распространением факторов риска. Все чаще АГ диагностируется у людей моложе 40 лет из-за роста ожирения, малоподвижного образа жизни и нездорового питания.

В глобальном масштабе только около 20% людей с гипертонией держат свое давление под контролем.

Россия находится в числе стран с высокой распространенностью АГ и, что критически важно, с очень низким процентом контроля. Согласно данным исследований (ЭССЕ-РФ и др.), распространенность АГ среди взрослого населения России составляет около 40-45% [20]. Это означает, что почти каждый второй взрослый россиянин имеет повышенное артериальное давление. Это соответствует примерно 48-50 миллионам человек. Для России характерна высокая осведомленность при низком контроле. О своем заболевании знают около 75-80% пациентов с АГ. Это довольно высокий показатель. Из тех, кто знает, лечение получают около 60-65%. Эффективный контроль (т.е. достижение целевых значений АД) при этом достигается лишь у 15-25% пациентов, получающих лечение. Среди всех больных АГ в популяции этот показатель и вовсе составляет около 10-14%.

АГ и ЯБ часто сосуществуют у одного пациента и это не случайное совпадение, а общность ключевых факторов риска и патофизиологических механизмов. К общим факторам риска можно отнести: ожирение и нерациональное питание, психоэмоциональный стресс, курение и злоупотребление алкоголем.

Ожирение и нерациональное питание.

Ожирение — ключевой фактор риска АГ. Оно связано с инсулинорезистентностью, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), задержкой натрия и увеличением объема циркулирующей крови. Ожирение и висцеральное ожирение также связаны с нарушениями нормальной эпителиальной барьерной функции и с системным воспалением, а последние данные показывают специфические изменения состава и функции желудочной микробиоты у лиц с ожирением, что ассоциируется с хроническим гастритом, даже в отсутствие H. pylori [23]. В свою очередь H. pylori и микробиота активно перепрограммируют метаболизм хозяина (липидов, глюкозы, аминокислот), что связывает инфекцию с системными метаболическими заболеваниями (ожирение, НАЖБП, кардиоваскулярная патология) [24]. Однако, хотя в нескольких исследованиях сообщалось о связи ЯБ с антропометрическими индексами [24-27], такими как индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) связь между ЯБ и ожирением остается неясной. Крупное тайваньское исследование 2024 года показало, что низкие значения ИМТ и индекса абдоминального ожирения (рассчитывается по формуле, учитывающей ОТ и ОТ/ОБ) ассоциированы с повышенной распространенностью ЯБ [27]. В то же время проспективные когортные исследования и менделевский рандомизированный анализ показывают, что ожирение, особенно висцеральное, может повышать риск H. pylori-негативных язв желудка [24-26]. Эти данные указывают на U-образный характер связи, где минимальный риск наблюдается у лиц с нормальным весом, а повышенный — как при недостаточной, так и при избыточной массе тела, причем характер этой связи модулируется полом, локализацией язвы и инфекционным статусом. Ожирение также часто ассоциировано с ночным апноэ (остановками дыхания во сне), которое само по себе является мощным фактором риска как резистентной АГ, так и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), способной маскировать симптомы ЯБ.

Диета, богатая жареной, жирной пищей, ультрапереработанными продуктами [28] также может провоцировать диспепсические симптомы и усугублять течение ЯБ. Кроме того, часто наблюдается связь между нездоровым (нерациональным) питанием и инфицированием H. Pylori. С другой стороны высокое потребление клетчатки было связано с низкой распространенностью ЯБ и ГЭРБ [29-31]. Витамин А также может предотвращать язвенное поражение ДПК [32], а витамин С играет ключевую защитную роль при ЯБ и её осложнениях [33-34].

Психосоциальный стресс.

Хронический стресс активирует симпатическую нервную систему (СНС), что является одним из ключевых патогенетических механизмов формирования АГ. Хроническая гиперактивация СНС способствует устойчивому повышению АД, тахикардии и поражению органов-мишеней [35,36]. Стресс не является первопричиной ЯБ, но он мощный провоцирующий и усугубляющий фактор. Стресс нарушает моторику ЖКТ, снижает защитные свойства слизистой оболочки и может повышать секрецию кислоты, создавая условия для образования язвы [37,38]. Хронический стресс и депрессия нарушают регуляцию оси "мозг-кишечник" (Brain-Gut Axis). Это приводит к дисбалансу вегетативной нервной системы, повышению уровня кортизола и провоспалительных молекул, что напрямую способствует повреждению слизистой желудка. В обзоре китайских ученых было обнаружено, что большая депрессия была причинно связана с повышенным риском язвы желудка (О: 1,812, 95% ДИ: 1,320–2,487, р<0,001) и синдромом раздражённого кишечника (ОР: 1,645, 95% ДИ: 1,291–2,097, р<0,001). В то же время генетически предсказанная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь способствовала повышению риска тревожных расстройств (ОР: 1,425, 95% ДИ: 1,295–1,568, р<0,001), а язвенный колит был связан с повышенным риском синдрома дефицита внимания/гиперактивности (ОР: 1,042, 95% ДИ: 1,008–1,078, р=0,0157) [8].

Курение.

Никотин и другие компоненты табачного дыма вызывают немедленный спазм сосудов и повышение АД, сохраняющееся в течение 20 мин после каждой выкуренной сигареты. Длительное курение повреждает эндотелий сосудов, ускоряет развитие атеросклероза и является одним из главных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [39]. Курение увеличивает риск ЯБ у мужчин и женщин во всех возрастных группах [40]. Курение замедляет заживление существующих язв и повышает частоту рецидивов. Оно нарушает микроциркуляцию в слизистой желудка, стимулирует секрецию соляной кислоты и снижает выработку бикарбонатов.

Злоупотребление алкоголем.

Эпизоды употребления больших доз алкоголя приводят к резким подъемам АД и осложнениям. Хроническое употребление алкоголя приводит к активации СНС, вазоконстрикции и увеличению ЧСС, что сопровождается задержкой натрия и воды, увеличением объем циркулирующей крови, повышением кортизола [41,42]. Высокие концентрации алкоголя также нарушают барьерную функцию слизистой оболочки желудка, делая ее более уязвимой для действия соляной кислоты и пепсина. На фоне приема алкоголя резко увеличивается риск осложнений ЯБ, особенно кровотечения [43].

К общим патогенетическим механизмам ЯБ и АГ можно отнести:

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Ключевой регуляторный механизм АГ–РААС – оказывает прямое влияние на слизистую желудочно-кишечного тракта. Ангиотензин II (АНГ II), помимо мощного вазоконстрикторного действия, обладает провоспалительными и профибротическими свойствами. Исследования на животных моделях демонстрируют, что АНГ II может потенцировать повреждение слизистой желудка и замедлять скорость ее репарации [44, 45]. Локальная желудочная РААС также участвует в регуляции кровотока и секреции.

Гемодинамические нарушения и эндотелиальная дисфункция

Гемодинамические нарушения, свойственные АГ, могут играть существенную роль в патогенезе ЯБ желудка и ДПК: нарушается тонус крупных сосудов, уменьшается сердечный выброс, преобладает спастический тип микроциркуляции [46]. Количество мелких артерий, питающих слизистую оболочку желудка и ДПК, уменьшается, часть внутриорганных артерий и шунтов облитерируется, сокращается площадь капиллярного русла. В результате развиваются межклеточный отек, истончение, укорочение, извилистость желудочных желез, снижение общего числа клеток в железе. Одним из основных патогенетических факторов образования гастродуоденальных язв у больных АГ является нарушение гемодинамики по типу гипертонических микроангиопатий. Основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения [47]. Эндотелиальная дисфункция – универсальное звено патогенеза АГ. Снижение биодоступности оксида азота (NO) приводит не только к вазоконстрикции, но и к ухудшению защитных свойств слизистой желудка. NO является важным медиатором, стимулирующим слизеобразование, кровоток и процессы заживления. Таким образом, эндотелиальная дисфункция при АГ может опосредованно способствовать язвообразованию [47].

Инфицирование H. Pylori

Инфекция H. pylori – основной этиологический фактор ЯБ. В последние годы накапливаются данные о ее системном влиянии, в том числе на сердечно-сосудистую систему. Мета-анализ Wang Z. et al. (2020) показал, что инфицирование H. pylori ассоциировано с умеренным риском развития АГ [48]. В систематическом обзоре, включавшем 6 РКИ с участием 11317 пациентов с АГ и 12765 лиц контрольной группы было показано, что H. pylori увеличивает вероятность развития АГ в рамках модели случайного эффекта (ОР=1,34, 95% ДИ:1,10–1,63, P = 0,002). У людей, инфицированных H. pylori, риск АГ на 13,4% выше, чем у неинфицированных людей. [49]. Предполагаемые механизмы включают хроническое системное воспаление, приводящее к эндотелиальной дисфункции, и выработку вазоактивных веществ бактерией.

Применение ацетилсалициловой кислоты и других НПВП

Использование ацетилсалициловой кислоты (АСК) и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые связаны с неблагоприятными желудочно-кишечными событиями у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [7] становится все более распространенным [2,18]. Поэтому несмотря на общее снижение распространенности ЯБ частота ее осложнений, таких как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или перфорация остается высокой. В систематическом обзоре, включавшем 93 исследования частота кровотечения и перфорации при ЯБ составили 19,4–57,0 и 3,8–14 на 100 000 человек соответственно. Средняя частота 7-дневного рецидива кровотечения составила 13,9% (95% ДИ: 8,4–19,4), а средний долгосрочный рецидив перфорации составил 12,2% (95% ДИ: 2,5–21,9). Наиболее частыми факторами риска осложнений ЯБ и их рецидива были прием НПВП и/или ацетилсалициловой кислоты, инфицирование H. pylori и размер язвы ≥1 см. Использование ингибиторов протонной помпы снижало риск кровотечения. Средняя 30-дневная смертность составила 8,6% (95% ДИ: 5,8–11,4) после кровотечения и 23,5% (95% ДИ: 15,5–31,0) после перфорации. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, шок и задержка лечения были связаны с повышенной смертностью [50].

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной заболеваемости и смертности среди обоих полов, а АГ считается их основным фактором риска. Многие случаи смерти от ЯБ связаны с острым кровотечением вследствие декомпенсации сопутствующих заболеваний, в частности, таких как сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания. Несмотря на то, что ЯБ и АГ являются заболеваниями, поражающими большую часть человеческой популяции, связь этих двух нозологий до сих пор не изучена, плохо освещены особенности ведения таких больных. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний и в частности АГ у пациентов с ЯБ и наоборот — это классическая задача ведения коморбидного пациента, где терапевтические стратегии могут вступать в прямое противоречие. Лечение одной болезни может усугубить течение другой, создавая замкнутый круг.

Риски со стороны антигипертензивной терапии для ЯБ:

• Ацетилсалициловая кислота (в низких дозах) часто назначаемая кардиологическим пациентам для профилактики тромбозов является НПВП и обладает ульцерогенным действием.
• Неселективные бета-блокаторы (например, пропранолол) могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывать негативное влияние на слизистую ЖКТ (хотя и реже, чем НПВП).
• Диуретики (особенно тиазидные) могут вызывать гипокалиемию, которая, по некоторым данным, может замедлять заживление язв.

Риски со стороны антисекреторной терапии для АГ:

• Клопидогрель (блокатор P2Y12-рецепторов, который часто принимают пациенты с АГ и ИБС) является пролекарством. Для его активации в печени необходим фермент CYP2C19. Многие ингибиторы протонной помпы (особенно омепразол и эзомепразол) ингибируют этот фермент, снижая эффективность клопидогреля и повышая риск тромбозов. Более безопасными в этом плане считаются пантопразол и рабепразол.
• Длительный прием ингибиторов протонной помпы может вызывать гипомагниемию, которая способствует развитию аритмий и может влиять на контроль АД.
• Есть гипотезы, что длительный прием ИПП может ухудшать функцию эндотелия, хотя клиническая значимость этого при стандартной терапии до конца не ясна.

Немедикаментозная коррекция при сочетании ЯБ и АГ — это не просто дополнение к терапии, а равноценная часть лечения. Она позволяет значительно снизить фармакологическую нагрузку, улучшить прогноз обоих заболеваний и повысить качество жизни пациента. Немедикаментозная терапия должна включать модификацию образа жизни, в том числе отказ от курения, нормализацию/контроль массы тела, низкосолевую диету (для контроля АД) щадящую слизистую ЖКТ (исключение острого, копченого, жареного), а также техники управление стрессом.

Рациональная фармакотерапия при сочетании ЯБ и АГ — это искусство баланса между эффективным контролем АД, профилактикой сердечно-сосудистых событий и защитой слизистой желудочно-кишечного тракта.

Принципы рациональной фармакотерапии:

• Персонализация. Выбор препаратов зависит от стадии ЯБ (обострение/ремиссия), тяжести АГ, наличия поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ХБП) и сопутствующей терапии (особенно антиагрегантов).
• Оценка рисков. Минимизация ульцерогенных эффектов антигипертензивной терапии и негативного влияния гастропротекторов на кардиологические препараты. Чрезмерное снижение АД у пожилых пациентов может ухудшать кровоснабжение слизистой желудка, замедляя регенерацию. Важен равномерный постоянный контроль АД, без выраженной суточной вариабельности.
• Этапность. Лечение должно начинаться с купирования обострения ЯБ при необходимости и подбору/оптимизации антигипертензивной терапии.

Эрадикация H. Pylori является обязательным компонентом лечения ЯБ, что может также оказать положительное влияние на системное воспаление и контроль АД [50,51]. Предпочтение в выборе антигипертензивных средств должно отдаваться препаратам с нейтральным профилем в отношении ЖКТ: ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонистам кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин), селективным β-блокаторам. При необходимости приема аспирина обязателен одновременный прием ИПП. У пациентов, принимающих клопидогрель для гастропротекции следует использовать пантопразол или рабепразол [52]. При высоком риске язвенных осложнений альтернативные антиагреганты (тикагрелор, прасугрель), не метаболизирующиеся через CYP2C19.

Таким образом, сочетание язвенной болезни и артериальной гипертонии представляет собой сложную клиническую проблему, в основе которой лежат общие патогенетические звенья: стресс-опосредованные нарушения, эндотелиальная дисфункция и активация РААС. Наличие инфекции H. pylori может усугублять течение обеих патологий. Ключевым ятрогенным аспектом является риск лекарственных взаимодействий, в первую очередь между ИПП и клопидогрелем, что требует от врача тщательного и взвешенного выбора препаратов. Успешное ведение таких пациентов возможно только при междисциплинарном подходе, интеграции усилий терапевта, кардиолога и гастроэнтеролога, и строго индивидуальном подборе терапии, направленном на эффективный контроль обоих заболеваний при минимизации рисков.