Влияние пародонтита на вероятность развития артериальной гипертензии и контроль артериального давления

Введение

Пародонтит — инфекционно-воспалительное заболевание, которое поражает ткани, поддерживающие зубы, и представляет собой широкий спектр клинических, микробиологических и иммунологических проявлений [1]. Пародонтит является шестым по распространенности заболеванием в мире, им страдают порядка 20–50% населения [2]. Известно, что заболевания, связанные с развитием хронического воспаления, способствуют повышению сердечно-сосудистого риска [3-6]. В свою очередь и воспаление пародонта способствует не только разрушению местных тканей, но и связано с развитием различных системных заболеваний [7-9]. В ротовой полости, являющейся одним из четырех основных резервуаров бактерий человека, существует более 700 видов бактерий. Они поддерживают нормальную микрофлору здорового пародонта. Однако при наличии заболеваний пародонта развивается микробный дисбактериоз, и некоторые бактерии приобретают патогенные способности. Распространяясь через кровеносное русло, бактерии полости рта, продукты их жизнедеятельности и медиаторы воспаления оказывают системное воздействие [10]. Пародонтальные бактерии, их компоненты и медиаторы воспаления могут вызывать нарушение функции эндотелия, способствуя развитию эндотелиальной дисфункции, образованию атеросклеротических бляшек, и тем самым приводить к возникновению и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [11, 12].

Гипертония, определяемая как значения систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥90 мм рт. ст., является наиболее распространенным из всех ССЗ [13] и остается одним из основных модифицируемых факторов риска их развития [14]. Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30-45% [15]. До 50% случаев смерти от ССЗ связаны с неконтролируемой АГ как провоцирующим фактором [16]. В настоящее время уже имеются данные, подтверждающие связь между пародонтитом и гипертонией [16-18]. Предполагается, что такая причинно-следственная связь может быть, как косвенной, то есть через общие факторы риска, так и прямой – через неблагоприятные системные последствия, включая воспалительную генерализацию (рис. 1) [18].

Рисунок 1. Схематическое изображение основных механизмов посредством которых пародонтит может приводить к развитию гипертензии и сосудистой дисфункции. ИЛ, интерлейкин; ЛПС, липополисахарид; NO, оксид азота; Th, Т-хелперные клетки; ФНО, фактор некроза опухоли (Адаптировано из Eva Muñoz Aguilera, Jean Suvan, Jacopo Buti et al. «Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis») [18]

Figure 1. Schematic illustration of the main mechanisms by which periodontitis may lead to the development of hypertension and vascular dysfunction. IL – interleukin; LPS – lipopolysaccharide; NO – nitric oxide; Th – T-helper cells; TNF – tumor necrosis factor (Adapted from Eva Muñoz Aguilera, Jean Suvan, Jacopo Buti et al. "Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis") [18]

Поскольку гипертония является многофакторным заболеванием, влияние пародонтита, о котором сообщается в современной литературе, делает вероятной ассоциацию этих двух состояний [19].

Цель. Изучить влияние пародонтита на возраст начала и контроль цифр артериального давления (АД) на фоне приема антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией (АГ).

Материалы и методы

В проспективное когортное одноцентровое исследование включены 150 пациентов с известным диагнозом АГ. Выборка состояла преимущественно из женщин (89, 59.3%), средний возраст составил 56,5±11,6 лет. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия диагностированного пародонтита. Группа исследования (50,6% пациентов) имела пародонтит и представлена следующими пациентами: всего 76 пациентов, 47 из которых (61,8%) – женщины, средний возраст 61,1±10,9 лет. В группу контроля вошло 74 пациента без диагноза пародонтит: 42 женщины (49,4%), средний возраст – 51,7±10,5 лет.

Критериями включения являлись: возраст старше 18 лет, наличие ранее диагностированной АГ согласно клиническим рекомендациям, прием гипотензивной терапии не менее 3-х месяцев, наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст младше 18 лет, вторичные формы АГ, тяжелая степень деменции, злокачественные образования, диагностированные другие хронические воспалительные заболевания, терминальная стадия хронической болезни почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <15 мл/мин/1,73 м², рассчитанная по формуле по CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), беременность и период лактации. Диагноз пародонтит устанавливался в случае выявленной клинической потери прикрепления на двух или более несмежных межзубных участках с глубиной зондирования более 3 мм. Клинические параметры оценивались с помощью миллиметрового пародонтального зонда. В ходе клинического обследования, помимо количества зубов, глубины зондирования, кровотечения при зондировании и клинического уровня прикрепления, всем пациентам проводилась ортопантомограмма (ОПТГ).

У всех пациентов оценивались следующие показатели:

- клинико-демографические: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), рассчитанный по формуле Кетле, информация о курении;

- анамнестические данные: оценка длительности течения и возраста начала АГ, семейный анамнез по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (менее 55 лет для мужчин, 65 лет для женщин), ранняя менопауза у женщин (до 45 лет);

- данные анализа венозной крови (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности(ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), фибриноген, С-реактивный белок (СРБ));

- инструментальные исследования: офисное измерение АД, суточное мониторирование АД (СМАД), ОПТГ.

Статистическая обработка данных проводилась в программе RStudio (Posit, PBC, Бостон, США). Нормальность распределения количественных данных оценивалась методом Шапиро-Уилка, и описаны в виде средней арифметической величины и стандартного отклонения (M±SD) для данных с нормальным распределением и в виде Медианы и 1-го и 3-го квартилей (Me [Q25; Q75]) в случае отклонения от нормального распределения. Статистически значимыми различиями между группами считались при p<0,05.

Результаты

Обследованы 150 пациентов с ранее диагностированной АГ, принимающих гипотензивную терапию в течение не менее 3-х месяцев, из них 76 пациентов с установленным диагнозом пародонтита. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Пациенты сравниваемых групп одинаково часто курили и имели повышенный ИМТ.

По данным анамнеза, у пациентов с сочетанной патологией АГ достоверно развививется в более раннем возрасте (47,5 [42; 54]) по сравнению с пациентами без пародонтита (51,5 [48; 55]) (р=0,002).

У пациентов с пародонтитом и фоновой АГ по сравнению с больными АГ без патологии пародонта выявлена более выраженная активность системного воспаления по уровню вч-СРБ – 5 мг/л в группе пациентов с пародонтитом, 2 мг/л в группе контроля (p<0,001). По полученным данным, статистически значимого различия по уровню лейкоцитов и фибриногена в анализе крови не выявлено (табл. 2).

При анализе данных липидного профиля отмечены более высокие значения ТГ в группе пациентов с пародонтитом – 1,4 ммоль/л, в группе контроля – 1,2 ммоль/л (р=0,009). Статистически значимого различия остальных показателей липидного обмена в сравниваемых группах не выявлено (табл. 2).

В ходе анализа было оценено количество принимаемых гипотензивных препаратов в группах пациентов. По данным, представленным на рисунке 2, можно сделать вывод, что для достижения контроля уровня АД пациентам с пародонтитом требуется использовать большее количество лекарственных препаратов. В группе пациентов с пародонтитом 35 (46,05%) пациентов принимают три и более лекарственных средств, тогда как в группе контроля 29 (39,1%) пациентов. Однако при этом разница между группами не достигла статистической значимости (p=0,051).

Рисунок 2. Гипотензивная терапия у исследуемых групп пациентов [собственные данные]

Figure 2. Antihypertensive therapy in the studied patient groups [own data]

Рисунок 3. Распределение антигипертензивных препаратов в группах пациентов [собственные данные]

Figure 3. Distribution of antihypertensive medications among patient groups [own data]

Примечание/Notes: иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ACE – angiotensin-converting enzyme inhibitor), БРА – блокатор рецепторов ангиотензина (ARB – angiotensin receptor blocker), БКК – блокаторы кальциевых каналов (CCBs – calcium channel blockers), АМР – антагонист минералкортикоидных рецепторов (MRA – mineralcorticoid receptor antagonist), ББ – бета-адреноблокатор (BB – beta-blocker)

Параметры СМАД у пациентов, анализируемых групп, представлены в таблице 3. Полученные результаты демонстрируют достоверные различия в показателях средних дневных и ночных значений САД и ДАД, гипертонического индекса времени (ИВ) для ДАД (р<0,05). Значимой разницы в ИВ для САД и среднесуточном пульсовом АД не выявлено (р>0,05).

Примечание/Notes: САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ИВ – индекс времени. SBP – systolic blood pressure; DBP – diastolic blood pressure; TTI – time hypertensive index.

Обсуждение

 Результаты нашего исследования подтверждают положительную взаимосвязь между пародонтитом и гипертонией. Повышенное АД, наблюдаемое при пародонтите, может объяснить более высокий риск сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркта миокарда и инсульт, о котором сообщается в консенсусном отчете о связи пародонтита и ССЗ [20]. Наше исследование демонстрирует, что группа пациентов с пародонтитом имеет более высокие показатели АД на фоне приема сопоставимой антигипертензивной терапии. Полученные нами данные совпадают с результатами, описанными в метаанлизе, проведенным группой Aguilera et al., который показал, что у пациентов с пародонтитом наблюдалось повышение систолического и диастолического АД на 4,49 мм рт. ст. (95% ДИ 2,88–6,11 мм рт. ст.; р<0,00001) и 2,03 мм рт. ст. соответственно (95% ДИ 1,25–2,81 мм рт. ст.; р <0,00001) по сравнению с контрольной группой пациентов [21].

На сегодняшний день крайне актуальной является проблема достижения эффективного контроля АД у лиц с гипертонией. По полученным данным глобального отчета по гипертонии всемирной организации здравоохранения в РФ процент достижения целевых цифр АД у людей с АГ составляет лишь 18% [22]. Одной из основных причин недостижения целевых показателей АД является недостаточная приверженность пациентов к назначенному лечению, включающему многокомпонентную гипотензивную терапию [23]. Наши данные показывают, что пациентам с АГ и пародонтитом чаще необходимо принимать многокомпонентную гипотензивную терапию, чем пациентам из группы контроля.

Анализ полученных нами данных позволяет предположить, что у лиц с пародонтом возможна более ранняя манифестация АГ. Последние данные Framingham Heart Study показывают, что раннее начало гипертонии связано со значительно большим риском смертности от ССЗ по сравнению с гипертонией, которая начинается в более позднем возрасте [24]. В исследовании Harvard Alumni Health Study, проведенном на когорте из 18 881 студентов мужского пола, повышение АД до уровня 130-140/80-90 мм рт. ст. в молодом возрасте было связано с увеличением риска смерти от ССЗ в зрелом возрасте на 21%, до 140-159/ 90-99 мм рт. ст. на 46%, ≥160/ ≥100 на 89% (p<0,001) [25]. Suvila K. и соавт. в своей работе установили, что начало гипертонии в возрасте <35 лет было связано со значительным увеличением шансов гипертрофии левого желудочка, кальцификации коронарных артерий и диастолической дисфункции левого желудочка у лиц среднего возраста 2,29 (95% ДИ, 1,36–3,86), 2,94 (95% ДИ, 1,57–5,49), 1,12 (95% ДИ, 0,55–2,29) и 2,06 (95% ДИ, 1,04–4,05) соответственно [26]. Анализ полученных нами данных позволяет предположить, что у лиц с пародонтитом возможна более ранний дебют гипертонии, на основании чего необходимо подчеркнуть важность своевременной диагностики АГ, в том числе у пациентов стоматологического профиля.

В дальнейшем необходимо проводить дополнительные исследования для более глубокого понимания механизмов взаимодействия между гипертонией и пародонтитом, что позволит укрепить сотрудничество между стоматологами и клиницистами и повысить эффективность методов снижения АД и улучшения состояния пародонта за счет внедрения мультидисциплинарнного подхода.

Заключение

Проведенное исследование показывает, что у пациентов с АГ наличие пародонтита неблагоприятно влияет на течение заболевания. Это проявляется более ранним дебютом гипертензии, пациенты с пародонтитом имеют более высокие цифры АД по данным СМАД и требуют назначение большего количества гипотензивных препаратов, что в свою очередь может затруднять достижение целевых цифр АД.